根据《社会保险法》的规定,因第三人侵权而导致的损害的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围,即对于因受第三人侵害而致的损害,社会保险并不理涉,而是直接向致害人要求赔偿。但是在实践中经常会发生当事人报了社保再向致害人追偿的案件,对于此类案件如何审理,成为法院在《社会保险法》颁布并生效后的一个难题。近日,江阴市人民法院滨江法庭审结的一起道路交通事故损害赔偿案件,就充分体现了这种冲突。
2010年5月10日,刘某驾驶某工程公司所有的轿车在江阴市大桥路河北街叉口地段由北向南行驶时撞到了由西向东过马路的陶某,并造成陶某跌地受伤的交通事故。经有关部门鉴定,刘某负事故的全部责任。事故发生后,陶某被送往医院治疗。住院治疗后,陶某凭借基本医疗保险向社保局报销了医疗费21760元。后陶某起诉来法院,要求刘某、工程公司及投保交强险的保险公司赔偿陶某的全部损失。
法院受理后,对于陶某诉讼请求中的其他项目,双方皆无异议,但是三被告提出陶某的一部分医疗费已经由社会保障获得赔偿,因此他们不应该再承担。调解陷入僵局,并且因为这部分争议,双方再也不愿意回到调解桌上,无奈,承办法官只能依法判决。
承办法官认为,由于医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系,因此陶某就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销部分医药费而抵减,因此三被告无权基于此而减轻赔偿责任。案件判决后,双方皆没有上诉。但是对于当事人的骗取社保的行为,法院认为不能姑息,因此向社保局发出司法建议,告知相关情况,并建议向陶某追偿。
法官说法:
此类情况的发生主要是因为当事人为了获取利益,而欺骗社保局。虽然保险法规定,对于人身险的赔偿不以损害为限,但是基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分,其公益性、补偿性、救济性应该摆在突出的地位。虽然在此类案件中,因为医疗保险与人身损害赔偿不是同一法律关系,法院不能直接处理,但应该向社保机构建议向骗取社保的人要求追偿。根据法律,任何人不能从其不法行为中获益,而且社保局进行追偿,并不会损害当事人的合法权益。这样,法院也做到了公益与私益的平衡。








